Caso 1. Hematoma intramural de aorta torácica descendente con lesiones ulcerosas intramurales

Caso nº 1. Vol 3 nº 2, febrero 2003. Isabel Cremades Navalón, Gloria Andrade Vivero, Eduardo Palencia Herrejón Hematoma intramural de aorta torácica descendente con lesiones ulcerosas intramurales
Fig 1: CT Varón de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial que acudió al hospital por presentar dolor epigástrico acompañado de síntomas vegetativos. En el ECG había hipertrofia ventricular izquierda sin signos de isquemia. Se realizó TC helicoidal, en el que se apreció un hematoma intramural de aorta torácica descendente que se extendía hasta aorta abdominal por encima del tronco celiaco (imagen no mostrada). Ante la estabilidad clínica y hemodinámica del paciente, fue dado de alta en tratamiento con atenolol, captopril y diltiazem. Cinco días más tarde comienza con dolor precordial opresivo de aparición súbita, no irradiado y sin cortejo vegetativo acompañante. Ante los antecedentes del paciente se realizó nueva TC helicoidal, que muestra la trombosis intramural descrita previamente y entrada de contraste de nueva aparición en la falsa luz (Figura 1). Ingresa en UCI para estabilización y tratamiento, manteniendo tendencia a la hipertensión a pesar del tratamiento intravenoso con morfina, labetalol y nitroprusiato sódico, y desapareciendo el dolor. Se realiza aortografía (Figura 2) donde se objetivan tres lesiones ulceradas intramurales y otra lesión justo por encima del tronco celiaco. Se realiza también ecografía intraaórtica ("IVUS", intravascular ultrasound), que evidencia flujo sanguíneo activo en el interior de cada una de las ulceraciones (Figura 3). Valorado por cirugía vascular se decidió tratamiento definitivo mediante implantación de prótesis intraaórtica, que se llevó a cabo sin incidencias. Fig 2: Angiografía Fig 3: IVUS
Pregunta nº 1: ¿cómo clasificarías la disección aórtica del paciente? [Respuesta comentada] Tipo I de deBakey, A de Stanford, clase III de Svensson. Tipo II de deBakey, A de Stanford, clase II de Svensson. Tipo III de deBakey, B de Stanford, clase IV de Svensson. Inclasificable con las clasificaciones actuales. Pregunta nº 2: ¿cuál de las siguientes pruebas diagnósticas es imprescindible en todo paciente con dolor torácico agudo y sospecha de disección aórtica? [Respuesta comentada] Electrocardiograma. Tomografía computerizada (TC) ó Resonancia Nuclear Magnética (RNM) Ecocardiograma transtorácico y transesofágico. Angiografía. Pregunta nº 3: ¿cuál es el tratamiento de elección en la disección aórtica (aguda o subaguda) tipo B de Stanford / tipo III de DeBakey estable? [Respuesta comentada] Tratamiento quirúrgico Tratamiento protésico endovascular Tratamiento médico con vasodilatadores directos Tratamiento médico encaminado a reducir la contractilidad cardiaca y la PAS. Pregunta nº 4: ¿cuál sería, a tu juicio, la secuencia más correcta de tratamiento inicial del paciente descrito en su segundo ingreso, con dolor torácico y disección activa? [Respuesta comentada] Ingreso en UCI, nitroprusiato sódico, labetalol, morfina Morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico, labetalol Morfina, labetalol, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico Labetalol, morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico Pregunta nº 5: ¿cuándo estaría indicado realizar tratamiento prótesico endovascular en la disección aórtica? [Respuesta comentada] En la disección aórtica aguda tipo A de Stanford (tipo II de DeBakey) En la disección del arco aórtico En la disección aórtica tipo B de Stanford estable (tipo III de DeBakey) En la disección aguda de la aorta torácica descendente. Isabel Cremades Navalón Gloria Andrade Vivero Eduardo Palencia Herrejón ©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2003.